Một Một vụ kiện tập thể đã được đệ trình hôm thứ Ba chống lại UnitedHealth Group và một chi nhánh cáo buộc họ sử dụng trái phép một thuật toán để từ chối chăm sóc phục hồi chức năng cho những bệnh nhân bị bệnh nặng, mặc dù các công ty này biết thuật toán này có tỷ lệ lỗi cao.

Vụ kiện tập thể, do công ty luật Clarkson có trụ sở tại California đệ trình thay mặt cho những bệnh nhân đã qua đời tham gia chương trình UnitedHealthcare Medicare Advantage và gia đình họ, diễn ra ngay sau khi công bố cuộc điều tra STAT vào thứ Ba. Cuộc điều tra, được trích dẫn trong vụ kiện, cho thấy UnitedHealth đã gây áp lực buộc nhân viên y tế phải tuân theo một thuật toán dự đoán thời gian nằm viện của bệnh nhân, để đưa ra quyết định từ chối thanh toán cho những người tham gia chương trình Medicare Advantage. Các tài liệu nội bộ tiết lộ rằng các nhà quản lý trong công ty đặt mục tiêu cho nhân viên lâm sàng là giữ bệnh nhân phục hồi chức năng trong vòng 1% số ngày mà thuật toán dự đoán.

Vụ kiện được đệ trình lên Tòa án Quận Hoa Kỳ ở Minnesota, cáo buộc UnitedHealth và công ty con của nó, NaviHealth, sử dụng thuật toán máy tính để “từ chối yêu cầu bồi thường” từ những người thụ hưởng Medicare đang vật lộn để hồi phục sau căn bệnh suy nhược tại viện dưỡng lão. Vụ kiện cũng trích dẫn các báo cáo STAT trước đây về vấn đề này.

“Kế hoạch lừa đảo đã mang lại cho các bị cáo những khoản lợi tài chính rõ ràng dưới dạng phí bảo hiểm theo hợp đồng mà không phải trả cho dịch vụ chăm sóc đã hứa.” Lời phàn nàn Bị cáo buộc. “Trên khắp đất nước, người cao tuổi đang bị đuổi khỏi các cơ sở chăm sóc sớm hoặc bị buộc phải tiêu hết tiền tiết kiệm của gia đình để tiếp tục nhận được sự chăm sóc cần thiết, tất cả chỉ vì [artificial intelligence] Mô hình “không đồng ý” với khuyến nghị của các bác sĩ thực thụ”.

Trong một tuyên bố gửi qua email, người phát ngôn của UnitedHealth cho biết công cụ dự đoán NaviHealth không được sử dụng để đưa ra quyết định bảo hiểm.

“Công cụ này được sử dụng như một hướng dẫn giúp chúng tôi thông báo cho các nhà cung cấp, gia đình và những người chăm sóc khác về loại hỗ trợ và chăm sóc mà bệnh nhân có thể cần cả ở cơ sở và sau khi trở về nhà. Các quyết định về bảo hiểm phụ thuộc vào tiêu chí bảo hiểm của CMS và các điều khoản của kế hoạch của thành viên,” UnitedHealth cho biết trong tuyên bố. “Vụ kiện không có cơ sở và chúng tôi sẽ tự bảo vệ mình một cách mạnh mẽ.”

Vụ kiện cáo buộc rằng UnitedHealth biết thuật toán có tỷ lệ lỗi cực cao và họ đã từ chối yêu cầu của bệnh nhân khi biết rằng chỉ một tỷ lệ phần trăm rất nhỏ – 0,2% – sẽ nộp đơn kháng cáo để cố gắng lật ngược quyết định của công ty bảo hiểm. Đơn khiếu nại cáo buộc rằng thuật toán, được gọi là nH Predict, có tỷ lệ lỗi 90%, dựa trên tỷ lệ phần trăm từ chối thanh toán được khắc phục thông qua quy trình kháng cáo nội bộ hoặc phán quyết của thẩm phán luật hành chính.

Đơn kiện cáo buộc: “Điều này chứng tỏ sự thiếu chính xác trắng trợn của mô hình dự đoán AI của nH và sự thiếu vắng sự đánh giá của con người liên quan đến quá trình từ chối yêu cầu bồi thường”. UnitedHealth và NaviHealth bị cáo buộc vi phạm hợp đồng, vi phạm thiện chí và giao dịch công bằng, làm giàu bất chính và vi phạm luật bảo hiểm ở nhiều tiểu bang.

Các nguyên đơn dẫn đầu vụ kiện tập thể là gia đình của hai cư dân Wisconsin đã qua đời, cả hai đều có bảo hiểm Medicare Advantage thông qua UnitedHealth. Vào tháng 5 năm 2022, Gene Lukin, 91 tuổi, bị gãy chân và mắt cá chân và phải nằm viện dưỡng lão trong một tháng mà không tập vật lý trị liệu để vết thương của ông lành lại. Theo vụ kiện, sau khi bác sĩ của anh ấy đồng ý cho Lokken bắt đầu vật lý trị liệu, UnitedHealth và NaviHealth chỉ trả tiền cho 19 ngày điều trị tại viện dưỡng lão trước khi nói rằng Lokken đã an toàn để trở về nhà. Các bác sĩ và nhà trị liệu của Loken đã kháng cáo việc từ chối thanh toán, nói rằng cơ bắp của anh ấy “bị tê liệt và yếu”, nhưng vô ích, đơn khiếu nại cho biết. Để tiếp tục được chăm sóc tại viện dưỡng lão, Loken và gia đình đã phải trả gần 150.000 USD trong năm tiếp theo cho đến khi ông qua đời vào tháng 7 năm 2023.

Dale Tetzloff, 74 tuổi, bị đột quỵ vào tháng 10 năm 2022, và bác sĩ của ông ngay lập tức đề nghị chăm sóc lâu dài trong viện dưỡng lão. Đơn kiện cho biết UnitedHealth và NaviHealth đã cắt dịch vụ chăm sóc cho anh ấy sau 20 ngày. Tetzloff và vợ đã kháng cáo và tự bỏ túi chi phí chăm sóc cho ông trong thời gian đó. Các bác sĩ của ông đã cung cấp hồ sơ nói rằng Tetzloff cần thêm thời gian để hồi phục, nhưng các công ty ủng hộ sự phủ nhận của họ. Tetzloff đã hỏi UnitedHealth và NaviHealth tại sao họ lại từ chối điều này và các công ty từ chối cung cấp bất kỳ lý do nào, nói rằng đó là bí mật, theo đơn khiếu nại. Vợ chồng ông đã chi 70.000 USD để chăm sóc cho ông. Tetzloff qua đời tại một cơ sở trợ giúp sinh hoạt vào tháng 10 năm ngoái.

UnitedHealth xác nhận khi phản hồi các báo cáo của STAT rằng các bác sĩ đánh giá của họ sẽ kiểm tra bằng cách đưa ra quyết định cuối cùng về việc liệu bệnh nhân có bị từ chối thanh toán hay không. Nhưng những bác sĩ này xem xét các khuyến nghị từ chối do những người quản lý trường hợp lâm sàng gửi cho họ, những người phải tuân theo mục tiêu hiệu suất 1% của công ty.

Thuật toán của công ty không chỉ được sử dụng để dự đoán nhu cầu chăm sóc của bệnh nhân theo chính sách của UnitedHealth. Nó cũng được sử dụng bởi công ty bảo hiểm Medicare Advantage lớn thứ hai quốc gia, Humana, cũng như một số chương trình y tế khu vực.

Các cựu quản lý hồ sơ tại NaviHealth cho biết họ phải chịu kỷ luật, bao gồm cả khả năng chấm dứt hợp đồng, ngay cả khi bệnh nhân mà họ quản lý đáp ứng các tiêu chuẩn của Medicare để được chăm sóc bổ sung.

Để biết thêm thông tin về cách kể câu chuyện này và lý do nó quan trọng, hãy tham gia cùng Casey Ross và Bob Herman vào thứ Sáu, ngày 17 tháng 11 lúc 1:30 chiều ET trên STAT + LIÊN HỆ Để thảo luận trực tiếp.